1. Datos Personales del contacto
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Teléfono de contacto:	* y
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2. Datos de la empresa
Empresa:	*
Dirección:
Ciudad:	*
Teléfono:
Sector:	Seleccione el sector Administraciones públicas Construcción Distribución / Gran Consumo Electricidad / Gas / Agua Industria Cementera Infraestructuras de transporte Petróleo / Gran Industria Sanidad / Farma Servicios Telecomunicaciones / Medios
País:	seleccione el país España Afganistan Albania Alemania Andorra Antigua and Barbuda Anguilla Angola Antártica Antillas Holandesas Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladés Barbados Bélgica Belize Belorusia Benin Bermuda Bolivia Bosnia Herzegowina Botswana Brasil Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Butan Cabo Verde Camboya Camerún Canada Chad Chile Chipre China Colombia Comoros Congo Congo, República Democratica del Corea, República de Costa Rica Cote D'ivoire Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Arabes Unidos Eritrea Estados Unidos Estonia Etiopia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Gibraltar Ghana Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Francesa Guinea Guinea-Bissau Guinea Ecuatorial Guyana Haiti Holanda Honduras Hong Kong Hungría India Indonesia Iran (República islámica de) Iraq Irlanda Islandia Israel Islas Bouvet Islas Caimán Islas Cook Islas Cocos Islas Crismas Islas Faroe Islas Malvinas Islas Marshall Islas Salomón Islas Vírgenes (Británicas) Islas Vírgenes (EEUU) Italia Jamaica Japón Jordania Kazahastan Kenia Kiribati Korea, Democratic People's Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macau Macedonia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mali Malta Marruecos Martinica Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavia, Rep. de Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Palau Panama Paquistán Papua New Guinea Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centro Africana República Dominicana República Checa Reunión Romania Ruanda Sahara Occidental Samoa Samoa Americana Santa Lucia San Marino Sao Tome and Principe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Slovakia Slovenia Somalia Sudáfrica Sri Lanka St. Helena Sudán Suecia Suiza Suriname Swaziland Taiwan Tajikistan Tanzania Thailandia Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinidad y Tobago Tunisia Turkmenistan Turquía Tuvalu Uganda Ukrainie Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe
3. Información
Importancia de la solicitud:	Seleccione la importancia Prioritaria (Resolver durante la semana) Importante (Puede esperar mas de una semana) Normal (Se puede programar en el mediano plazo) Regular (Puede esperar mas de dos semanas)
Impacto en producción:	Seleccione el impacto PRODUCCION 1A (Impacto de la produccion en mas del 20% del total de la planta) PRODUCCION (Impacto en menos del 20% de la producción total) NO IMPACTA PRODUCCION NO SE TIENE INFORMACION Regular (Puede esperar mas de dos semanas)
Impacto Ambiental:	SI NO	Impacto Imagen de la empresa	SI NO
Impacto Seguridad Industrial:	SI NO	Origen de la solicitud	Cliente Identificación sensible por mantenimiento día a día
Tipo o Clase de Solicitud:	Mecánica Instrumentación Eléctrica Análisis de Confiabilidad Proceso Control
4. Documentación o información acerca del problema
Existe Reporte de CBM:	SI NO NO SE SABE	Existe Reporte técnico sobre el tema	SI NO NO SE SABE
Descripción breve de la solicitud:	*

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